Praktijk Kijk Mij

IJmond Noord/ Kennemerland

Mail: praktijkkijkmij@gmail.com

KvK: 53425650

Faalangstreductietraining


(Faal-) angstreductietraining

VRIENDEN-programma
Het VRIENDEN-programma is een cognitief gedragstherapeutisch protocollair programma voor de behandeling van angst en depressie bij kinderen (4 tot en met 11 jaar) en jongeren (12 tot en met 16 jaar). Daarnaast kan het worden ingezet in de klas ter preventie van angststoornissen en depressieve klachten. Het programma leert kinderen om angstsignalen van hun lichaam te herkennen en vaardigheden te ontwikkelen om met deze angsten om te gaan en ze aan te pakken. Dit gebeurt in twaalf sessies (tien bijeenkomsten en twee terugkombijeenkomsten) voor de kinderen en vier voor de ouders/opvoeders. De letters van het woord vormen de bakens waarmee een angstig kind kan leren zijn angstgevoel onder controle te houden en niet in paniek te raken.
VRIENDEN is een afkorting die staat voor:

oel je je bang,
ust en ontspan je lekker,
n jezelf denken,
igen plan maken,
N etjes gedaan,
D oe je oefeningen,
EN rustig blijven.

Cognitief programma
Het VRIENDEN-programma is een vertaling van FRIENDS, een cognitief gedragstherapeutisch programma dat is ontwikkeld door de psychologe dr. Paula Barrett en haar medewerkers aan de Griffith Universiteit in Australië. Cognitief heeft betrekking op het ‘denken’ en een cognitief therapeutisch programma is bedoeld om kinderen anders te leren denken en zich daarmee ook anders te voelen.
Kinderen met angststoornissen hebben baat bij een behandeling die erop gericht is hen bewust te maken van hun angsten en hen vervolgens leert om deze aan te pakken. Ze leren hun ‘niet-helpende’ negatieve gedachten om te zetten in ‘helpende’, positieve gedachten. Daarmee kan het angstige gevoel worden veranderd in een rustig gevoel.
In onderzoek is aangetoond dat 60% van de kinderen met een angststoornis na afloop van dit programma diagnosevrij is en dat na een jaar ook nog steeds is. Er zijn ook positieve resultaten gemeld als het programma in een klas wordt gebruikt ter preventie van angstproblemen.”
De World Health Organisation (WHO) benadrukt het belang van het voorkómen van angststoornissen vanwege de enorme negatieve invloed op het leven en het functioneren. Hierbij noemt de WHO slechts één programma dat effectief is voor zowel algemene preventie, als voor preventie bij specifieke groepen, alsvoor behandeling: het VRIENDEN-programma.
Zo wordt het inzetten van VRIENDEN als preventieprogramma voor angst- en depressieproblemen niet alleen gezien als een mogelijkheid om veel leed en maatschappelijke kosten te voorkomen, maar ook als een waardevolle bijdrage aan de ontwikkeling van ieder kind, of het nou angstklachten heeft of niet. Ieder kind kan er baat bij hebben: de kinderen leren levensvaardigheden, zoals zich bewust worden van hun negatieve gedachten en deze proberen te vervangen door positieve, waar ze in de loop van hun verdere leven veel aan kunnen hebben.
Het Vrienden-programma levert belangrijke resultaten op, op gebied van emotionele veerkracht bij kinderen zonder klinische angstdiagnose. Dus kinderen die niet direct als 'risicoleerling' gezien worden. Maar in feite is het Vrienden-programma echter een klinische interventie die ertoe zal leiden dat de meerderheid van de kinderen met een klinische angstdiagnose weer in de 'normale range' zal vallen zonder dat ze daarvoor dure specialistische gezondheidszorghulp zullen nodig hebben.
Het Vrienden-programma is een krachtig op zichzelf staand vroeg-interventie-programma.
Het is meer dan vier jaar lang toegepast in de dagelijkse praktijk van scholen over de gehele wereld en er is uitgebreids wetenschappelijk bewijs voor de effectiviteit van het programma. Het kan worden gebruikt naast andere onderwijskundige materialen op het gebied van geestelijke gezondheidszorg zoals pestprotocollen, sociale vaardigheidsprogramma's, etc.

Theoretische achtergrond
Het Vrienden-programma is gebaseerd op een stevige theoretische basis waarnaar goed onderzoek is verricht. Het theoretisch model voor preventie en vroegtijdige interventie van angst en depressie richt zich op gedachten, lichamelijke reacties en leer-/gedragsprocessen, die met elkaar in samenspel zijn bij de ontwikkeling van, het in stand houden van en het voelen van angst.
De vaardigheden en technieken die verband houden met deze drie gebieden zijn uitgebreid toegepast bij de preventie en behandeling van angststoornissen bij kinderen en jeugdigen.

Denkprocessen
Deze houden verband met de gedachten die we ten aanzien van onszelf, anderen en situaties hebben. De vaardigheden waar het Vrienden-programma zich op richt omvatten:
• positief gesprek met jezelf; Angstige kinderen hebben de neiging om op een negatieve manier tegen zichzelf te praten. Zij beoordelen zichzelf en toekomstige situaties vaak negatief, ze willen perfect zijn, of bang om te falen en voor wat anderen zouden kunnen denken (Barret et al., 1996; Kendall et al., 1992)
Het Vrienden-programma leert deelnemers om moeilijke of angstige situaties aan te pakken door hun niet-helpende, negatieve gedachten te veranderen in helpende, positieve gedachten. Dit is gebaseerd op het psychologische principe dat onze gedachten van invloed zijn op hoe we ons voelen en gedragen.
• jezelf belonen.Kinderen die vaak bang zijn stellen vaak hoge, perfectionistische eisen aan zichzelf (Barrett, Dadds, Rapee, 1996; Kendall et al., 1992). Het Vrienden-programma helpt de deelnemers zichzelf op een meer positieve en realistische manier te beoordelen, door henzelf ook voor gedeeltelijk succes te belonen. Zo leren de deelnemers positieve aspecten van een moeilijke situatie waarmee ze geconfronteerd zijn te benoemen, en om zichzelf te belonen voor het feit dat ze zo goed mogelijk hebben geprobeerd daarmee om te gaan.

Lichamelijke reacties
Wanneer we ons bang, zenuwachtig of bezorgd voelen, reageren we met ons lichaam. De vaardigheden die in het Vrienden-programma aan bod komen omvatten:
• bewustzijn van lichaamsseintjes. Het programma leert de deelnemers te herkennen wat zich in hun lichaam afspeelt wanneer ze zich bang of onzeker voelen (bv. kriebels in je buik, zweterige handpalmen, oppervlakkige ademhaling, droge mond, etc.). Het is belangrijk om dit te leren omdat kinderen moeite kunnen hebben met het leggen van het verband tussen lichamelijke kenmerken van angst en gebeurtenissen die angst oproepen.
Eeen kind dat zich ziek voelt een dag voor de sportdag op school, zal zich waarschijnlijk niet ziek voelen vanwege lichamelijke ziekte. Het is dan waarschijnlijker dat het lichaam van het kind aangeeft dat het zenuwachtig is.
• ontspanning/ diepe ademhaling. De deelnemers leren diepe ademhaling en progressieve spierontspanningsoefeningen. Door spieren afwisselend te spannen en ontspannen, leren de deelnemers om te herkennen wanneer ze zich gespannen voelen, en dit als een signaal te gebruiken om hun spieren te ontspannen. Dit is een belangrijke vaardigheid omdat kinderen die bang zijn, gewoonlijk gespannen zijn, en niet geoefend in het zich ontspannen (Barrett, Dadds & Rapee, 1996; Kendall et al., 1992)

Leren
Dit houdt verband met het aanleren van nieuwe vaardigheden om angst aan te pakken. De vaardigheden richten zich op:
• probleem oplossen. De deelnemers leren om problemen in zes stappen op te lossen. Belangrijk hieraan is dat kinderen en tieners hun angsten vaak als overweldigend ervaren en daarom denken dat ze niet in staat zijn moeilijke situaties zelf aan te pakken.
• blootstelling aan gevreesde situatie ("exposure"). Deze techniek omvat het geleidelijk blootstellen van de deelnemers aan ervaringen die angst oproepen. De deelnemers leren een angstige of moeilijke situatie op te delen in kleine stappen, die overzichtelijk zijn. Dit is een bijzonder nuttige vaardigheid omdat veel kinderen de neiging hebben om angstige of moeilijke situaties te vermijden. Doordat de deelnemrs leren om op moeilijke situaties af te gaan, wordt de angstcirkel doorbroken, terwijl vermijdingsgedrag juist angstverhogend werkt.
• jezelf belonen. Het programma stimuleert deelnemers zichzelf te belonen wanneer ze op moeilijke of enge situaties afgaan. Een manier waarop dit bereikt wordt, is de deelnemers te leren werken met een stappenplan (opdelen van de situaties in kleine stappen) en te leren zichzelf bij elke kleine stap te belonen, wanneer ze proberen een stap te nemen.

Onderwijsfilosofie
Het programma is gebaseerd op twee specifieke onderwijsfilosofieën; het leren van leeftijdgenoten en ervarend leren.

Leren van leeftijdgenoten:
• het programma is ontwikkeld om toegepast te worden in een "natuurlijke" omgeving (bv. school) met een groep deelnemers van ongeveer dezelfde leeftijd.
• het oefenen met groepen leeftijdgenoten is effectief doordat individuen het beste leren door het observeren en helpen van anderen, vooral in levensechte situaties.
• Leren in een groep leeftijdgenoten verschaft de deelnemers mogelijkheden om nieuw geleerde vaardigheden te oefenen in een veilige omgeving.

Ervarend leren:
• het merendeel van de oefeningen is gebaseerd op ervarend leren. Het programma stimuleert deelnemers om te leren van hun eigen ervaringen.
• het Vriendenprogramma stimuleert groepsdeelnemers om een actieve rol te spelen bij het leren. De groepsleider betrekt op actieve wijze de deelnemers bij het groepsproces door deelnemers aan te moedigen ideeën aan te dragen, van nieuwe ervaring te leren en verder te bouwen vanuit opgedane ervaringen.
• Ieder deelnemer beschikt over kennis en ervaring die ingebracht worden in de groep, hiermee wordt beoogd dat deelnemers zichzelf steviger gaan voelen en dat hun zelfvertrouwen wordt versterkt.


Studies naar de effectiviteit van de interventie in Nederland
De afdeling Kinder- en Jeugdpsychiatrie van het Erasmus MC – Sophia heeft, in samenwerking met de afdeling kinder- en jeugdpsychiatrie Curium van het Leids Universitair Medisch Centrum, een grootschalig onderzoek gedaan naar angststoornissen en naar de effectiviteit van het VRIENDEN programma voor kinderen en adolescenten. De dataverzameling is afgerond in 2005. Sindsdien zijn vele artikelen en twee proefschriften verschenen.
De eerste dissertatie is die van Victor Kallen, verdedigd in 2007. Dit proefschrift beschrijft een onderzoek naar aandachtsvoorkeuren en fysiologische stressgevoeligheid bij kinderen en adolescenten met angststoornissen. VRIENDEN speelt geen rol in dit proefschrift.
De tweede dissertatie, die van Juliëtte Liber, wordt hieronder besproken, samen met enkele tijdschriftartikelen.
Liber, J.M. (2008). Friends or Foes? Predictors of Treatment Outcome of Cognitive Behavioral Therapy for Childhood Anxiety Disorders. Leiden: Dissertatie LUMC.
Het onderzoek in dit proefschrift maakt deel uit van een bredere studie naar het voorspellen van behandeluitkomsten bij volwassenen en kinderen met angststoornissen. Daarbij wordt in het bijzonder gekeken naar de factoren die bijdragen aan de behandeluitkomst.
In dit proefschrift wordt gekeken naar 133 kinderen van 8 tot 12 jaar die zijn verwezen naar de afdelingen kinder- en jeugdpsychiatrie van het Erasmus Medisch Centrum, het Sophia kinderziekenhuis en het Leiden Universitair Medisch Centrum. Bij hen is als primaire diagnose separatie-angststoornis, gegeneraliseerde angststoornis, sociale fobie of een specifieke fobie vastgesteld. De behandeling bestond uit het toepassen van VRIENDEN.
In hoofdstuk 2 van haar proefschrift bespreekt Liber een RCT waarin twee wijzen van aanbieden van VRIENDEN zijn vergeleken: individueel en groepsgewijs.

Steekproef
Kinderen van 8 tot 12 jaar met de diagnose separatie-angststoornis (n=52), gegeneraliseerde angststoornis (n=37), sociale fobie (n=22) of een specifieke fobie (n=16) zijn at random verdeeld over een groep die individueel (n=62) en een die in groepsverband (n=65) is behandeld. Om verschillen voorafgaande aan de behandeling te controleren zijn de kinderen in de twee condities vergeleken aan de hand van de CBCL-Int van vader of moeder, de MASC (Multidimensional Anxiety Scale for Children) en de CDI (Children's Depression Inventory).

Behandeling
De groepsvariant van VRIENDEN werkt bij voorkeur met groepen van zes kinderen. Maar onder meer vanwege een tekort aan verwijzingen zijn er uiteindelijk drie groepen met vijf kinderen van start gegaan. Alle kinderen in beide condities hebben volgens het boekje de tien wekelijkse sessies van VRIENDEN gekregen en hun ouders hebben vier sessies oudertraining gehad.
De behandeling is uitgevoerd door 22 therapeuten. Tijdens de behandeling is systematisch de behandelintegriteit gecontroleerd aan de hand van videobeelden.

Meting
De kinderen en hun ouders zijn voor het begin van de behandeling ondervraagd aan de hand van het ADIS-C/P (Anxiety Disorders Interview Schedule). Verder ondergingen zij de gebruikelijke procedure: een psychiatrisch consult, een intelligentietest en een assessment van het functioneren thuis en op school. Met behulp van de MASC is informatie verzameld over de symptomen van angst en depressie die de kinderen zelf rapporteren. En ook de CDI is bij hen afgenomen. Een week na de behandeling zijn de kinderen en ouders opnieuw ondervraagd met de ADIS-C/P en de CBCL-Int en is voor hen de post-treatment MASC en CDI gescoord.

Analyse
Om vast te stellen of behandelwijze bijdraagt aan verschillen in behandeluitkomst, zijn regressieanalyses uitgevoerd met de post-treatment scores op de MASC, de CDI en de CBCL-Int als afhankelijke variabelen.
Resultaten
48 Procent van de kinderen die de individuele behandeling kregen, voldeed niet meer aan de criteria voor een angststoornis, en 41 procent van de kinderen die groepsgewijs zijn behandeld. Van de individueel behandelde kinderen was 62 procent vrij van de primaire angststoornis en 54 procent van de kinderen die een groepsgewijze behandeling kregen.
De effectgrootte voor de individuele variant lopen van .32 tot .73. Die voor de groepsvariant van .42 tot .81. Dat wijkt niet af van de effectgrootte zoals die is vastgesteld in een recente meta-analyse (In-Albon & Schneider, 2007).
De verschillen tussen de beide vormen van behandeling zijn niet significant. Om vast te stellen of kinderen met een specifieke angststoornis meer baat hebben bij de ene of de andere vorm van behandeling, is een onderzoek met een grotere steekproef nodig.

Conclusie
Kinderen gaan er in beide gevallen op vooruit. De keuze voor de ene of de andere wijze van behandeling kan daarom het beste gebaseerd worden op praktische overwegingen, zoals lengte van de wachtlijst en voorkeur van ouders en kind.
Dit hoofdstuk is ook als artikel gepubliceerd:
Liber, J.M., Widenfeldt, B.M. van, Utens, E.M.W.J., Ferdinand, R.F., Leeden, A.J.M. van der, Gastel, W. van, & Treffers, P.D.A. (2008). No differences between group versus individual treatment of childhood anxiety disorders in a randomised clinical trial. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 49, 886-893.

Voor nadere informatie www.praktijkkijkmij.nl